Wu, HaoDiao, PenglinDel Coso, JuanLiu, XiaoyuMin, YiweiRan, RuimengQiu, BopengZhang, YinkaiWang, ZiyuPetersen, Carl2026-08-032026-08-032026-02-02Wu, H, Diao, P, Del Coso, J, Liu, X, Min, Y, Ran, R, Qiu, B, Zhang, Y, Wang, Z & Petersen, C 2026, 'In water or on land? A network meta-analysis of aquatic and land-based exercise interventions for pain and disability in chronic lower back pain', Frontiers in Medicine, vol. 13, 1739263. https://doi.org/10.3389/fmed.2026.17392632296-858XPubMedCentral: PMC12907308unpaywall: 10.3389/fmed.2026.1739263https://hdl.handle.net/10641/8192Publisher Copyright: Copyright © 2026 Wu, Diao, Del Coso, Liu, Min, Ran, Qiu, Zhang, Wang and Petersen.Antecedentes: El dolor lumbar crónico inespecífico (DLCI) supone una carga sanitaria sustancial. Para el DLCI, el manejo no farmacológico del dolor dentro de la fisioterapia/rehabilitación se basa comúnmente en el ejercicio terapéutico (terapia con ejercicio). Las intervenciones acuáticas, como el ejercicio y la balneoterapia, se prescriben ampliamente para tratar el DLCI, pero su eficacia comparativa frente al ejercicio en tierra y los programas multimodales sigue sin estar clara. Realizamos un metaanálisis en red de ensayos controlados aleatorizados para comparar los efectos de las intervenciones acuáticas, del ejercicio en tierra y multimodales sobre el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar crónico. Métodos: Realizamos una búsqueda desde el inicio hasta mayo de 2025 de ensayos controlados aleatorizados en adultos con dolor lumbar crónico inespecífico que evaluaran terapias acuáticas (ejercicio acuático, hidroterapia/balneoterapia). Se retuvieron todos los brazos aleatorizados de los ensayos elegibles, permitiendo comparaciones con el ejercicio en tierra, los programas combinados acuáticos + en tierra, y el control de atención general/en blanco. Resultados: Se incluyeron 26 ECA, formando una red de 9 nodos (control en blanco, atención general, ejercicio en tierra, ejercicio acuático, balneoterapia, y sus combinaciones con atención general/ejercicio en tierra). Para la intensidad del dolor, en comparación con el control en blanco, la balneoterapia + atención general (DME = 2,51; IC 95% 1,26-3,76; p < 0,001), el ejercicio acuático + atención general (DME = 1,96; IC 95% 0,44-3,48; p = 0,011), la balneoterapia + ejercicio en tierra (DME = 1,68; IC 95% 0,58-2,78; p = 0,003), el ejercicio acuático (DME = 1,58; IC 95% 0,83-2,32; p < 0,001), el ejercicio en tierra (DME = 1,45; IC 95% 0,56-2,34; p = 0,001), y la balneoterapia (DME = 1,27; IC 95% 0,19-2,35; p = 0,021) redujeron significativamente el dolor. En cambio, el ejercicio en tierra + atención general (DME = 1,55; IC 95% −0,18-3,27; p = 0,078) y la atención general (DME = 1,02; IC 95% −0,13-2,17; p = 0,081) no alcanzaron significación estadística. Según la SUCRA para el dolor, la balneoterapia + atención general se clasificó en primer lugar (SUCRA = 0,92; PrMejor = 61,4%; rango medio = 1,7), seguida del ejercicio acuático + atención general (0,71; 21,5%; 3,3) y la balneoterapia + ejercicio en tierra (0,62; 3,8%; 4,0), con las intervenciones combinadas clasificándose generalmente por encima de las modalidades individuales; el control en blanco se clasificó último (0,01; 0,0%; 8,9). En el contexto clínico, las DME observadas corresponden aproximadamente a 24-48 puntos de reducción del dolor en las intervenciones que mostraron efectos estadísticamente significativos. Para la discapacidad, en comparación con el control en blanco, la balneoterapia + atención general (DME = 2,76; IC 95% 1,12-4,40; p = 0,001), la balneoterapia (DME = 2,48; IC 95% 0,50-4,45; p = 0,014), el ejercicio acuático + atención general (DME = 2,28; IC 95% 0,69-3,86; p = 0,005), la balneoterapia + ejercicio en tierra (DME = 2,06; IC 95% 0,64-3,48; p = 0,004), el ejercicio acuático (DME = 2,03; IC 95% 1,20-2,87; p < 0,001), el ejercicio en tierra (DME = 1,84; IC 95% 0,80-2,88; p = 0,001), y la atención general (DME = 1,66; IC 95% 0,11-3,21; p = 0,035) redujeron significativamente la discapacidad, mientras que el ejercicio en tierra + atención general no lo hizo (DME = 1,72; IC 95% −0,25-3,68; p = 0,086). Las clasificaciones SUCRA para la discapacidad favorecieron de nuevo la atención multimodal: la balneoterapia + atención general se clasificó en primer lugar (SUCRA = 0,83; PrMejor = 44,6%; rango medio = 2,4), seguida de la balneoterapia (0,71; 29,3%; 3,3) y el ejercicio acuático + atención general (0,64; 16,9%; 3,9), con el control en blanco constantemente último (0,01; 0,0%; 8,9). Dada la heterogeneidad muy alta y la certeza baja a muy baja para la mayoría de las comparaciones, estos hallazgos deben interpretarse como evidencia direccional preliminar más que como recomendaciones de tratamiento accionables. Los resultados sugieren que los enfoques multimodales merecen ser investigados en futuros ensayos rigurosamente realizados. Conclusión: En el DLCI, los programas multimodales que integran componentes hidroterapéuticos con atención general o ejercicio tendieron a proporcionar mayores mejoras que las intervenciones individuales tanto para el dolor como para la discapacidad. Entre las modalidades individuales, los efectos fueron específicos según el resultado: para el dolor, el ejercicio acuático obtuvo el mejor rendimiento y el ejercicio en tierra generalmente superó a la balneoterapia; para la discapacidad, la balneoterapia y el ejercicio acuático mostraron mayores mejoras que el ejercicio en tierra. El ejercicio en tierra sigue siendo una opción beneficiosa y pragmática cuando el acceso acuático es limitado, mientras que añadir atención general al ejercicio en tierra no mostró un beneficio adicional consistente. Este análisis está sustancialmente limitado por una heterogeneidad muy alta (I2 > 85%) y una evidencia predominantemente de certeza muy baja. De las 36 comparaciones evaluadas para la intensidad del dolor, el 94,4% (34/36) se calificaron de certeza baja a muy baja; para la discapacidad, las 36 comparaciones se calificaron de certeza muy baja. Estos perfiles de calidad de la evidencia restringen severamente la fiabilidad de las clasificaciones y la solidez de las recomendaciones. Registro de la revisión sistemática: Registrado en PROSPERO. Identificador único: CRD42023432018. URL pública: https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42023432018. [Traducción automática al español; idioma original: inglés.]Background: Chronic non-specific low back pain (CLBP) imposes a substantial healthcare burden. For CLBP, non-pharmacologic pain management within physical therapy/rehabilitation commonly relies on therapeutic exercise (exercise therapy). Aquatic interventions such as exercise and balneotherapy are widely prescribed to treat CLBP, but their comparative effectiveness against land-based exercise, and multi-model programs remain unclear. We performed a network meta-analysis of randomized controlled trials to compare the effects of aquatic, land-based exercise, and multi-modal interventions on pain and disability in patients with chronic low back pain. Methods: We searched from inception to May 2025 for randomized controlled trials in adults with chronic non-specific low back pain that evaluated water-based therapies (aquatic exercise, hydrotherapy/balneotherapy). All randomized arms within eligible trials were retained, allowing comparisons with land-based exercise, combined aquatic + land-based programs, and general care/blank control. Results: We included 26 RCTs, forming a 9-node network (blank control, general care, land-based exercise, aquatic exercise, balneotherapy, and their combinations with general care/land-based exercise). For pain intensity, compared with blank control, balneotherapy + general care (SMD = 2.51, 95% CI 1.26–3.76; p < 0.001), aquatic exercise + general care (SMD = 1.96, 95% CI 0.44–3.48; p = 0.011), balneotherapy + land-based exercise (SMD = 1.68, 95% CI 0.58–2.78; p = 0.003), aquatic exercise (SMD = 1.58, 95% CI 0.83–2.32; p < 0.001), land-based exercise (SMD = 1.45, 95% CI 0.56–2.34; p = 0.001), and balneotherapy (SMD = 1.27, 95% CI 0.19–2.35; p = 0.021) significantly reduced pain. By contrast, land-based exercise + general care (SMD = 1.55, 95% CI − 0.18–3.27; p = 0.078) and general care (SMD = 1.02, 95% CI − 0.13–2.17; p = 0.081) did not reach statistical significance. Based on SUCRA for pain, balneotherapy + general care ranked first (SUCRA = 0.92; PrBest = 61.4%; mean rank = 1.7), followed by aquatic exercise + general care (0.71; 21.5%; 3.3) and balneotherapy + land-based exercise (0.62; 3.8%; 4.0), with combined interventions generally ranking above single modalities; blank control ranked last (0.01; 0.0%; 8.9). For clinical context, the observed SMDs correspond approximately to 24–48 points of pain reduction across the interventions that showed statistically significant effects. For disability, compared with blank control, balneotherapy + general care (SMD = 2.76, 95% CI 1.12–4.40; p = 0.001), balneotherapy (SMD = 2.48, 95% CI 0.50–4.45; p = 0.014), aquatic exercise + general care (SMD = 2.28, 95% CI 0.69–3.86; p = 0.005), balneotherapy + land-based exercise (SMD = 2.06, 95% CI 0.64–3.48; p = 0.004), aquatic exercise (SMD = 2.03, 95% CI 1.20–2.87; p < 0.001), land-based exercise (SMD = 1.84, 95% CI 0.80–2.88; p = 0.001), and general care (SMD = 1.66, 95% CI 0.11–3.21; p = 0.035) significantly reduced disability, whereas land-based exercise + general care did not (SMD = 1.72, 95% CI − 0.25–3.68; p = 0.086). SUCRA rankings for disability again favored multimodal care: balneotherapy + general care ranked first (SUCRA = 0.83; PrBest = 44.6%; mean rank = 2.4), followed by balneotherapy (0.71; 29.3%; 3.3) and aquatic exercise + general care (0.64; 16.9%; 3.9), with blank control consistently last (0.01; 0.0%; 8.9). Given very high heterogeneity and low-to-very-low certainty for most comparisons, these findings should be interpreted as preliminary directional evidence rather than actionable treatment recommendations. Results suggest multimodal approaches warrant investigation in future rigorously conducted trials. Conclusion: In CLBP, multimodal programs that integrate hydrotherapeutic components with general care or exercise tended to provide greater improvements than single interventions for both pain and disability. Among single modalities, effects were outcome-specific: for pain, aquatic exercise performed best and land-based exercise generally exceeded balneotherapy; for disability, balneotherapy and aquatic exercise showed larger improvements than land-based exercise. Land-based exercise remains a beneficial and pragmatic option where aquatic access is limited, while adding general care to land-based exercise did not show a consistent additional benefit. This analysis is substantially limited by very high heterogeneity (I2 > 85%) and predominantly very low certainty evidence. Of the 36 comparisons assessed for pain intensity, 94.4% (34/36) were rated low to very low certainty; for disability, all 36 comparisons were rated very low certainty. These evidence quality profiles severely restrict ranking reliability and recommendation strength. Systematic review registration: Registered on PROSPERO. Unique Identifier: CRD42023432018. Public URL: https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42023432018.203992688enghttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/aquatic exercisebalneotherapychronic low back painhydrotherapyphysical therapyrehabilitationtherapeutic exerciseBalneotherapyAquatic exerciseHydrotherapyTherapeutic exerciseChronic low back painRehabilitationPhysical therapyGeneral MedicineYesreview articleopen access10.3389/fmed.2026.1739263https://www.scopus.com/pages/publications/105030192741https://www.scopus.com/pages/publications/105030192741#tab=citedBy