In water or on land? A network meta-analysis of aquatic and land-based exercise interventions for pain and disability in chronic lower back pain

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Abstract

Antecedentes: El dolor lumbar crónico inespecífico (DLCI) supone una carga sanitaria sustancial. Para el DLCI, el manejo no farmacológico del dolor dentro de la fisioterapia/rehabilitación se basa comúnmente en el ejercicio terapéutico (terapia con ejercicio). Las intervenciones acuáticas, como el ejercicio y la balneoterapia, se prescriben ampliamente para tratar el DLCI, pero su eficacia comparativa frente al ejercicio en tierra y los programas multimodales sigue sin estar clara. Realizamos un metaanálisis en red de ensayos controlados aleatorizados para comparar los efectos de las intervenciones acuáticas, del ejercicio en tierra y multimodales sobre el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar crónico. Métodos: Realizamos una búsqueda desde el inicio hasta mayo de 2025 de ensayos controlados aleatorizados en adultos con dolor lumbar crónico inespecífico que evaluaran terapias acuáticas (ejercicio acuático, hidroterapia/balneoterapia). Se retuvieron todos los brazos aleatorizados de los ensayos elegibles, permitiendo comparaciones con el ejercicio en tierra, los programas combinados acuáticos + en tierra, y el control de atención general/en blanco. Resultados: Se incluyeron 26 ECA, formando una red de 9 nodos (control en blanco, atención general, ejercicio en tierra, ejercicio acuático, balneoterapia, y sus combinaciones con atención general/ejercicio en tierra). Para la intensidad del dolor, en comparación con el control en blanco, la balneoterapia + atención general (DME = 2,51; IC 95% 1,26-3,76; p < 0,001), el ejercicio acuático + atención general (DME = 1,96; IC 95% 0,44-3,48; p = 0,011), la balneoterapia + ejercicio en tierra (DME = 1,68; IC 95% 0,58-2,78; p = 0,003), el ejercicio acuático (DME = 1,58; IC 95% 0,83-2,32; p < 0,001), el ejercicio en tierra (DME = 1,45; IC 95% 0,56-2,34; p = 0,001), y la balneoterapia (DME = 1,27; IC 95% 0,19-2,35; p = 0,021) redujeron significativamente el dolor. En cambio, el ejercicio en tierra + atención general (DME = 1,55; IC 95% −0,18-3,27; p = 0,078) y la atención general (DME = 1,02; IC 95% −0,13-2,17; p = 0,081) no alcanzaron significación estadística. Según la SUCRA para el dolor, la balneoterapia + atención general se clasificó en primer lugar (SUCRA = 0,92; PrMejor = 61,4%; rango medio = 1,7), seguida del ejercicio acuático + atención general (0,71; 21,5%; 3,3) y la balneoterapia + ejercicio en tierra (0,62; 3,8%; 4,0), con las intervenciones combinadas clasificándose generalmente por encima de las modalidades individuales; el control en blanco se clasificó último (0,01; 0,0%; 8,9). En el contexto clínico, las DME observadas corresponden aproximadamente a 24-48 puntos de reducción del dolor en las intervenciones que mostraron efectos estadísticamente significativos. Para la discapacidad, en comparación con el control en blanco, la balneoterapia + atención general (DME = 2,76; IC 95% 1,12-4,40; p = 0,001), la balneoterapia (DME = 2,48; IC 95% 0,50-4,45; p = 0,014), el ejercicio acuático + atención general (DME = 2,28; IC 95% 0,69-3,86; p = 0,005), la balneoterapia + ejercicio en tierra (DME = 2,06; IC 95% 0,64-3,48; p = 0,004), el ejercicio acuático (DME = 2,03; IC 95% 1,20-2,87; p < 0,001), el ejercicio en tierra (DME = 1,84; IC 95% 0,80-2,88; p = 0,001), y la atención general (DME = 1,66; IC 95% 0,11-3,21; p = 0,035) redujeron significativamente la discapacidad, mientras que el ejercicio en tierra + atención general no lo hizo (DME = 1,72; IC 95% −0,25-3,68; p = 0,086). Las clasificaciones SUCRA para la discapacidad favorecieron de nuevo la atención multimodal: la balneoterapia + atención general se clasificó en primer lugar (SUCRA = 0,83; PrMejor = 44,6%; rango medio = 2,4), seguida de la balneoterapia (0,71; 29,3%; 3,3) y el ejercicio acuático + atención general (0,64; 16,9%; 3,9), con el control en blanco constantemente último (0,01; 0,0%; 8,9). Dada la heterogeneidad muy alta y la certeza baja a muy baja para la mayoría de las comparaciones, estos hallazgos deben interpretarse como evidencia direccional preliminar más que como recomendaciones de tratamiento accionables. Los resultados sugieren que los enfoques multimodales merecen ser investigados en futuros ensayos rigurosamente realizados. Conclusión: En el DLCI, los programas multimodales que integran componentes hidroterapéuticos con atención general o ejercicio tendieron a proporcionar mayores mejoras que las intervenciones individuales tanto para el dolor como para la discapacidad. Entre las modalidades individuales, los efectos fueron específicos según el resultado: para el dolor, el ejercicio acuático obtuvo el mejor rendimiento y el ejercicio en tierra generalmente superó a la balneoterapia; para la discapacidad, la balneoterapia y el ejercicio acuático mostraron mayores mejoras que el ejercicio en tierra. El ejercicio en tierra sigue siendo una opción beneficiosa y pragmática cuando el acceso acuático es limitado, mientras que añadir atención general al ejercicio en tierra no mostró un beneficio adicional consistente. Este análisis está sustancialmente limitado por una heterogeneidad muy alta (I2 > 85%) y una evidencia predominantemente de certeza muy baja. De las 36 comparaciones evaluadas para la intensidad del dolor, el 94,4% (34/36) se calificaron de certeza baja a muy baja; para la discapacidad, las 36 comparaciones se calificaron de certeza muy baja. Estos perfiles de calidad de la evidencia restringen severamente la fiabilidad de las clasificaciones y la solidez de las recomendaciones. Registro de la revisión sistemática: Registrado en PROSPERO. Identificador único: CRD42023432018. URL pública: https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42023432018. [Traducción automática al español; idioma original: inglés.]