Alteplase in COVID-19 severe hypoxemic respiratory failure : the TRISTARDS multicenter randomized trial

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Abstract

Antecedentes: La formación de trombos intravasculares pulmonares se ha observado ampliamente en pacientes con insuficiencia respiratoria, por ejemplo, en pacientes con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19). El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia/seguridad de la trombólisis con alteplasa en la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave por COVID-19. En este estudio multicéntrico y abierto, los pacientes se aleatorizaron para recibir alteplasa (dosis baja o alta) durante 5 días más el tratamiento estándar (SOC), o SOC solo. La variable principal fue el tiempo hasta la mejoría clínica (disminución ≥ 2 puntos en la escala de progresión clínica de la OMS, o alta hospitalaria) hasta el día 28. Las variables secundarias incluyeron la mortalidad por todas las causas en el día 28, el fracaso del tratamiento en el día 28 y el cambio en el cociente entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) en el día 6 respecto al valor basal. Resultados: Sesenta y nueve pacientes fueron aleatorizados a alteplasa (dosis baja o alta) y 35 a SOC; el 65% recibía oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva al inicio. La mediana del tiempo hasta la mejoría clínica fue de 25 días en el grupo de alteplasa y > 28 días (mediana no alcanzada) en el grupo de SOC. La mortalidad por todas las causas fue de 8/69 (12%) frente a 10/35 (29%) en los grupos de alteplasa y SOC, respectivamente (diferencia de riesgo [DR] no ajustada, − 17% [intervalo de confianza (IC) del 95% − 34 a 0], p = 0,047; DR ajustada, − 16% [IC 95% − 31 a 1], p = 0,058). El cociente PaO2/FiO2 (media [desviación típica]) aumentó en + 30 (84) mmHg en el grupo de alteplasa y disminuyó en − 12 (59) mmHg en el grupo de SOC (diferencia de medias ajustada frente a SOC, p = 0,052). Las diferencias fueron mayores en los pacientes que recibieron alteplasa en dosis alta, y en los que no recibieron ventilación invasiva. Dieciocho pacientes (26,1%) del grupo de alteplasa interrumpieron el tratamiento por acontecimientos adversos. Las hemorragias graves fueron más frecuentes con alteplasa que con SOC (9 frente a 0 pacientes); ninguna hemorragia fue mortal. El estudio se cerró de forma anticipada por reclutamiento insuficiente de pacientes. Conclusión: La alteplasa no se asoció a una recuperación clínica más rápida de la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave por COVID-19. Se observó una diferencia numérica en la supervivencia y en el cociente PaO2/FiO2, particularmente en los pacientes que no recibieron ventilación invasiva. Estos hallazgos exploratorios merecen una investigación más profunda en cohortes de pacientes más amplias y con potencia estadística adecuada para confirmar las hipótesis generadas en este estudio sobre el impacto de la alteplasa en los resultados del tratamiento. Registro del ensayo ClinicalTrials.gov: NCT04640194 (23 de noviembre de 2020); https://clinicaltrials.gov/study/NCT04640194 (interrupción anticipada por reclutamiento insuficiente de pacientes). [Traducción automática al español; idioma original: inglés.]