Concordancia y calidad de las historias clínicas en los alumnos de Medicina: ¿reflejan la realidad de la consulta?.

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Abstract

Introducción: la redacción de historias clínicas (HC) es una competencia básica en la formación del médico. Es el fundamento para construir hipótesis diagnósticas y garantizar una atención adecuada, segura y efectiva. Además, la HC tiene implicaciones legales, epidemiológicas y de calidad asistencial. Con este estudio pretendimos conocer la concordancia entre la información recogida del paciente en la consulta y la registrada en la HC por alumnos de Medicina. Métodos: estudio observacional descriptivo transversal sobre una consulta con pacientes simulados y la HC redactada posteriormente. Participaron 112 alumnos de 5.° año de Medicina. Los evaluadores comprobaron en las HC 59 ítems de anamnesis, anamnesis por órganos y aparatos, exploración física y juicio clínico, contrastándolos con las videograbaciones de las consultas y clasificando la concordancia entre ambas. Resultados: la población final fueron 109 alumnos (97,3%). El área competencial con mayor concordancia fue juicio clínico (94,1%). Todos los ítems superaron el 65% de concordancia. Más del 20% de los alumnos no habían registrado en sus HC algunos ítems, aunque los habían recogido en la consulta. Anamnesis por órganos y aparatos fue el área competencial con más ítems omitidos o incorrectos. El único ítem que ningún alumno olvidó recoger y registrar fue «antecedentes personales de dislipidemia». Exploración física fue el área donde más alumnos registraron hallazgos en la HC sin haberlos realizado en la entrevista. Conclusión: el estudio demuestra la alta concordancia de la HC con la información recogida en la consulta y descubre aspectos que nos permitirán mejorar la formación en semiología médica de los alumnos.